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1. SUCCESS PROGRAM 2018 - CORPORATE CHANGEMAKER Application form QUESTION ANSWER Do you have the buy in from Senior Management for your project already? (Y/N) ☐ Yes ☐ No Do you believe that that the company you are working is ready for change? (Y/N) ☐ Yes ☐ No If your project or proposed program is not implemented in the company you work for, would that constitute an important reason to leave the company? (Y/N) ☐ Yes ☐ No What is your idea for change, what do you want to change, and why do you want to change it? (Free text) What do you believe will the positive impact be on your organization or the wider society of your idea or project? Tell us about a significant set - back you had to deal with – what was it and how did you resolve the situation? How would your friends, fam ily or co - workers describe you? What do you believe that you can contribute to the group/ your fellow programme members?

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